Хронический эндометрит и внутриматочная микробиота: стратегия снижения риска внутриматочной контаминации – автор статьи: Е.И. Боровкова

Е.И. Боровкова

д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в рамках XVI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

Хронический эндометрит (ХЭ) – сложный и многоликий процесс, при котором важно осуществлять индивидуальный подход к выбору лечебной тактик каждому пациенту. «Кому-то нужно назначить в первую очередь антибактериальную терапию, а затем курс восстановления, для кого-то на начальном этапе эффективнее проводить гормональное и физиотерапевтическое лечение, – подчеркнула проф. Боровкова, – в настоящее время акушеры-гинекологи работают без четких клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с ХЭ, но мы стоим у истоков их создания».

Среди специалистов очень много дискуссий по поводу определения ХЭ. Исследователи совпадают во мнении, что ХЭ – это продолжающийся непрерывный патологический воспалительный процесс, природа которого лежит в изменении количества воспалительных клеток, присутствующих в ткани.

Распространенность ХЭ у женщин репродуктивного возраста составляет около 10%, однако среди женщин с бесплодием он встречается уже в 12-68% случаев, с невынашиванием беременности – в 56–73% случаев, при неудачных попытках ЭКО - в 60% случаев.

Раньше, когда в морфологии использовался только метод окрашивания гематоксилином и эозином, исследование эндометрия проводилось только в 1-й фазе цикла, ХЭ выявлялся в 9% случаев. Но с появлением иммуногистохимических методов, оказалось, что распространенность ХЭ намного выше и в отдельных исследованиях достигает у 56% женщин.

В настоящее время доказано, что полость матки не является стерильной. I. Moreno и K. Куоnо доказали, что наличие в эндометрии бактерий, не относящихся к семейству лактобацилл, ассоциируется с нарушением репродуктивной функции. Нормой является доминирующая лактобациллярная флора эндометрия, когда содержание Lactobacilluss spp. превышает 90% среди всех остальных микроорганизмов.

У женщин с ХЭ состав микробиоценоза полости матки многообразен. При ХЭ в биоптатах эндометрия обнаруживают Streptococcus, Enterococcus faecalis, E.coli, Ur. urealiticum, Chl. trachomatis, Staphylococcus. Это соотносится с возбудителями, которые вызывают ВЗОМТ. Екатерина Игоревна назвала несколько путей инфицирования внутренних половых органов, в том числе матки:

• первый – восходящий путь, связанный с нарушением барьерной функции цервикального канала вследствие травмы, манипуляций на шейке матки (пассивное инфицирование), распространения инфекций на сперматозоидах и трихомонадах (активное инфицирование);
• второй путь – лимфогенное и гематогенное распространение инфекции через систему регионарных сосудов после травматизации эндометрия при гинекологических манипуляциях, после родов.

На первые два механизма мы можем воздействовать. Также инфицирование может происходить:

• нисходящим путем - распространение инфекции через системные кровеносные сосуды (гематогенная диссеминация из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы и яичники);
• контактным методом – прямое проникновение бактерий с инфицированных органов брюшной полости, малого таза и параметральной клетчатки.

Поставить диагноз ХЭ можно на основании клинической картины: при наличии тянущих болей внизу живота (возникают у 50–56%), межменструальных и посткоитальных кровотечений (у 52–94%), обильных менструальных кровотечениях, аменорее, бесплодии (в 67% случаев).

Однако в большинстве случае ХЭ протекает бессимптомно. Тогда диагноз можно поставить на основании данных УЗИ, гистологического и бактериологического исследования эндометрия, полученного в результате аспирационной биопсии.

После постановки диагноза встает вопрос о лечении. Откладывать его нельзя, так как заболевание значительно ухудшает репродуктивный прогноз, способствует формированию хронической тазовой боли, развитию внематочной беременности и бесплодия.

«Поскольку основные пути распространения инфекции при ХЭ – гинекологические манипуляции, наша задача - максимально снизить бактериальную нагрузку перед их проведением, – подчеркнула профессор Боровкова. - Если не выполнять санацию, можно контаминировать полость матки, какое-то количество микроорганизмов попадет в нее из влагалища, среди них могут быть специфические возбудители.

Перед инвазивной процедурой мы берем мазок у женщины на флору. Но даже если он первой степени чистоты, это не означает, что микробиоценоз в норме». Хирургическая рана – всегда стресс, и если на нее накладывается избыточность бактериальной флоры при отсутствии воспалительного компонента, то рана будет заживать медленнее, иммунная система будет в стрессе, и эта ситуация может стать пусковой в развитии патологического процесса.

«Для профилактики контаминации перед манипуляциями на шейке матки мы проводим 6-дневный профилактический курс препаратом Тержинан, – рассказала докладчик. Мы выбрали данный препарат, потому что он перекрывает весь спектр составляющих микробиоценоза, в том числе бактерий и грибов, также за счет преднизолона, который блокирует избыточность факторов иммунитета.

В нашем исследовании было наглядно показано, что у пациенток, у которых не проводился перед биопсией профилактический курс препаратом Тержинан, были высокие титры всех провоспалительных цитокинов (INFg, IL 4, IL 5, IL 6) как до, так и после биопсии шейки матки.

А у тех, кому провели санацию, произошло значительное снижение продукции провоспалительных цитокинов и увеличение темпов эпителизации [22]». Это подтверждает рациональность проведения профилактического курса препаратом Тержинан в течение 6 дней у женщин перед биопсией шейки матки.

«Мы также посмотрели, что происходит в полости матки и во влагалище у здоровой женщины при проведении инвазивных манипуляций, например, введения внутриматочной спирали или получения аспирата, если не проводить санацию перед процедурой (или санировать антисептиком). После проведения процедуры микробиоты влагалища и полости матки были практически идентичными, что означает, что бактерии попали в полость матки из влагалища. Поскольку при процедуре мы травмируем своей манипуляцией эндометрий, патогенные микроорганизмы могут запустить патологический процесс и привести к развитию ХЭ даже у здоровой женщины. Это исследование сейчас готовится к публикации», – сообщила Екатерина Игоревна.

Также был проанализирован биоценоз полости матки у пациенток, получивших перед проведением манипуляции 6-дневный курс препаратом Тержинан.

У женщин после профилактического курса препаратом Тержинан в полости матки обнаружены только лактобактерии, что показано на слайде красным цветом. Синим цветом обозначены микроорганизмы, выявленные у женщин, которым не проводилась подготовка к манипуляции. У них произошла контаминация полости матки разнообразными возбудителями.

Профессор Боровкова резюмировала: «Стратегия снижения риска внутриматочной контаминации предполагает проведение профилактической санации препаратом, который будет подавлять избыточность микрофлоры (например, Тержинан курсом 6 дней) перед проведением раздельного диагностического выскабливания, абортом, введением внутриматочной спирали, биопсией шейки матки и эндометрия. Если мы планируем инвазивную манипуляцию, недостаточно антисептической обработки».