Хронический эндометрит и внутриматочная микробиота: стратегия снижения риска внутриматочной контаминации
Автор статьи: Е.И. Боровкова
Хронический эндометрит и внутриматочная микробиота: стратегия снижения риска внутриматочной контаминации
Автор статьи: Е.И. Боровкова
С великолепным докладом «Хронический эндометрит и внутриматочная микробиота: стратегия снижения риска внутриматочной контаминации» выступила Е.И. Боровкова, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в рамках XVI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии».
Хронический эндометрит (ХЭ) – сложный и многоликий процесс, при котором важно осуществлять индивидуальный подход к выбору лечебной тактик каждому пациенту. «Кому-то нужно назначить в первую очередь антибактериальную терапию, а затем курс восстановления, для кого-то на начальном этапе эффективнее проводить гормональное и физиотерапевтическое лечение, – подчеркнула проф. Боровкова, – в настоящее время акушеры-гинекологи работают без четких клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с ХЭ, но мы стоим у истоков их создания».
Среди специалистов очень много дискуссий по поводу определения ХЭ. Исследователи совпадают во мнении, что ХЭ – это продолжающийся непрерывный патологический воспалительный процесс, природа которого лежит в изменении количества воспалительных клеток, присутствующих в ткани.
Распространенность ХЭ у женщин репродуктивного возраста составляет около 10%, однако среди женщин с бесплодием он встречается уже в 12-68% случаев, с невынашиванием беременности – в 56–73% случаев, при неудачных попытках ЭКО - в 60% случаев.
Раньше, когда в морфологии использовался только метод окрашивания гематоксилином и эозином, исследование эндометрия проводилось только в 1-й фазе цикла, ХЭ выявлялся в 9% случаев. Но с появлением иммуногистохимических методов, оказалось, что распространенность ХЭ намного выше и в отдельных исследованиях достигает у 56% женщин.
В настоящее время доказано, что полость матки не является стерильной. I. Moreno и K. Куоnо доказали, что наличие в эндометрии бактерий, не относящихся к семейству лактобацилл, ассоциируется с нарушением репродуктивной функции. Нормой является доминирующая лактобациллярная флора эндометрия, когда содержание Lactobacilluss spp. превышает 90% среди всех остальных микроорганизмов.
У женщин с ХЭ состав микробиоценоза полости матки многообразен. При ХЭ в биоптатах эндометрия обнаруживают Streptococcus, Enterococcus faecalis, E.coli, Ur. urealiticum, Chi. trachomatis, Staphylococcus. Это соотносится с возбудителями, которые вызывают ВЗОМТ.
Екатерина Игоревна назвала несколько путей инфицирования внутренних половых органов, в том числе матки:
Однако в большинстве случае ХЭ протекает бессимптомно. Тогда диагноз можно поставить на основании данных УЗИ, гистологического и бактериологического исследования эндометрия, полученного в результате аспирационной биопсии.
После постановки диагноза встает вопрос о лечении. Откладывать его нельзя, так как заболевание значительно ухудшает репродуктивный прогноз, способствует формированию хронической тазовой боли, развитию внематочной беременности и бесплодия.
«Поскольку основные пути распространения инфекции при ХЭ – гинекологические манипуляции, наша задача - максимально снизить бактериальную нагрузку перед их проведением, – подчеркнула профессор Боровкова. - Если не выполнять санацию, можно контаминировать полость матки, какое-то количество микроорганизмов попадет в нее из влагалища, среди них могут быть специфические возбудители.
Перед инвазивной процедурой мы берем мазок у женщины на флору. Но даже если он первой степени чистоты, это не означает, что микробиоценоз в норме». Хирургическая рана – всегда стресс, и если на нее накладывается избыточность бактериальной флоры при отсутствии воспалительного компонента, то рана будет заживать медленнее, иммунная система будет в стрессе, и эта ситуация может стать пусковой в развитии патологического процесса.
«Для профилактики контаминации перед манипуляциями на шейке матки мы проводим 6-дневный профилактический курс препаратом Тержинан, – рассказала докладчик. Мы выбрали данный препарат, потому что он перекрывает весь спектр составляющих микробиоценоза, в том числе бактерий и грибов, также за счет преднизолона, который блокирует избыточность факторов иммунитета.
В нашем исследовании было наглядно показано, что у пациенток, у которых не проводился перед биопсией профилактический курс препаратом Тержинан, были высокие титры всех провоспалительных цитокинов (INFg, IL 4, IL 5, IL 6) как до, так и после биопсии шейки матки. А у тех, кому провели санацию, произошло значительное снижение продукции провоспалительных цитокинов и увеличение темпов эпителизации [22]». Это подтверждает рациональность проведения профилактического курса препаратом Тержинан в течение 6 дней у женщин перед биопсией шейки матки.
«Мы также посмотрели, что происходит в полости матки и во влагалище у здоровой женщины при проведении инвазивных манипуляций, например, введения внутриматочной спирали или получения аспирата, если не проводить санацию перед процедурой (или санировать антисептиком). После проведения процедуры микробиоты влагалища и полости матки были практически идентичными, что означает, что бактерии попали в полость матки из влагалища. Поскольку при процедуре мы травмируем своей манипуляцией эндометрий, патогенные микроорганизмы могут запустить патологический процесс и привести к развитию ХЭ даже у здоровой женщины. Это исследование сейчас готовится к публикации», – сообщила Екатерина Игоревна.
Также был проанализирован биоценоз полости матки у пациенток, получивших перед проведением манипуляции 6-дневный курс препаратом Тержинан.
У женщин после профилактического курса препаратом Тержинан в полости матки обнаружены только лактобактерии, что показано на слайде красным цветом. Синим цветом обозначены микроорганизмы, выявленные у женщин, которым не проводилась подготовка к манипуляции. У них произошла контаминация полости матки разнообразными возбудителями.
Среди специалистов очень много дискуссий по поводу определения ХЭ. Исследователи совпадают во мнении, что ХЭ – это продолжающийся непрерывный патологический воспалительный процесс, природа которого лежит в изменении количества воспалительных клеток, присутствующих в ткани.
Распространенность ХЭ у женщин репродуктивного возраста составляет около 10%, однако среди женщин с бесплодием он встречается уже в 12-68% случаев, с невынашиванием беременности – в 56–73% случаев, при неудачных попытках ЭКО - в 60% случаев.
Раньше, когда в морфологии использовался только метод окрашивания гематоксилином и эозином, исследование эндометрия проводилось только в 1-й фазе цикла, ХЭ выявлялся в 9% случаев. Но с появлением иммуногистохимических методов, оказалось, что распространенность ХЭ намного выше и в отдельных исследованиях достигает у 56% женщин.
В настоящее время доказано, что полость матки не является стерильной. I. Moreno и K. Куоnо доказали, что наличие в эндометрии бактерий, не относящихся к семейству лактобацилл, ассоциируется с нарушением репродуктивной функции. Нормой является доминирующая лактобациллярная флора эндометрия, когда содержание Lactobacilluss spp. превышает 90% среди всех остальных микроорганизмов.
У женщин с ХЭ состав микробиоценоза полости матки многообразен. При ХЭ в биоптатах эндометрия обнаруживают Streptococcus, Enterococcus faecalis, E.coli, Ur. urealiticum, Chi. trachomatis, Staphylococcus. Это соотносится с возбудителями, которые вызывают ВЗОМТ.
Екатерина Игоревна назвала несколько путей инфицирования внутренних половых органов, в том числе матки:
- Первый – восходящий путь, связанный с нарушением барьерной функции цервикального канала вследствие травмы, манипуляций на шейке матки (пассивное инфицирование), распространения инфекций на сперматозоидах и трихомонадах (активное инфицирование).
- Второй путь – лимфогенное и гематогенное распространение инфекции через систему регионарных сосудов после травматизации эндометрия при гинекологических манипуляциях, после родов.
- Также инфицирование может происходить нисходящим путем (распространение инфекции через системные кровеносные сосуды – гематогенная диссеминация из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы и яичники),
- а также контактным методом – прямое проникновение бактерий с инфицированных органов брюшной полости, малого таза и параметральной клетчатки».
Однако в большинстве случае ХЭ протекает бессимптомно. Тогда диагноз можно поставить на основании данных УЗИ, гистологического и бактериологического исследования эндометрия, полученного в результате аспирационной биопсии.
После постановки диагноза встает вопрос о лечении. Откладывать его нельзя, так как заболевание значительно ухудшает репродуктивный прогноз, способствует формированию хронической тазовой боли, развитию внематочной беременности и бесплодия.
«Поскольку основные пути распространения инфекции при ХЭ – гинекологические манипуляции, наша задача - максимально снизить бактериальную нагрузку перед их проведением, – подчеркнула профессор Боровкова. - Если не выполнять санацию, можно контаминировать полость матки, какое-то количество микроорганизмов попадет в нее из влагалища, среди них могут быть специфические возбудители.
Перед инвазивной процедурой мы берем мазок у женщины на флору. Но даже если он первой степени чистоты, это не означает, что микробиоценоз в норме». Хирургическая рана – всегда стресс, и если на нее накладывается избыточность бактериальной флоры при отсутствии воспалительного компонента, то рана будет заживать медленнее, иммунная система будет в стрессе, и эта ситуация может стать пусковой в развитии патологического процесса.
«Для профилактики контаминации перед манипуляциями на шейке матки мы проводим 6-дневный профилактический курс препаратом Тержинан, – рассказала докладчик. Мы выбрали данный препарат, потому что он перекрывает весь спектр составляющих микробиоценоза, в том числе бактерий и грибов, также за счет преднизолона, который блокирует избыточность факторов иммунитета.
В нашем исследовании было наглядно показано, что у пациенток, у которых не проводился перед биопсией профилактический курс препаратом Тержинан, были высокие титры всех провоспалительных цитокинов (INFg, IL 4, IL 5, IL 6) как до, так и после биопсии шейки матки. А у тех, кому провели санацию, произошло значительное снижение продукции провоспалительных цитокинов и увеличение темпов эпителизации [22]». Это подтверждает рациональность проведения профилактического курса препаратом Тержинан в течение 6 дней у женщин перед биопсией шейки матки.
«Мы также посмотрели, что происходит в полости матки и во влагалище у здоровой женщины при проведении инвазивных манипуляций, например, введения внутриматочной спирали или получения аспирата, если не проводить санацию перед процедурой (или санировать антисептиком). После проведения процедуры микробиоты влагалища и полости матки были практически идентичными, что означает, что бактерии попали в полость матки из влагалища. Поскольку при процедуре мы травмируем своей манипуляцией эндометрий, патогенные микроорганизмы могут запустить патологический процесс и привести к развитию ХЭ даже у здоровой женщины. Это исследование сейчас готовится к публикации», – сообщила Екатерина Игоревна.
Также был проанализирован биоценоз полости матки у пациенток, получивших перед проведением манипуляции 6-дневный курс препаратом Тержинан.
У женщин после профилактического курса препаратом Тержинан в полости матки обнаружены только лактобактерии, что показано на слайде красным цветом. Синим цветом обозначены микроорганизмы, выявленные у женщин, которым не проводилась подготовка к манипуляции. У них произошла контаминация полости матки разнообразными возбудителями.
Профессор Боровкова резюмировала: «Стратегия снижения риска внутриматочной контаминации предполагает проведение профилактической санации препаратом, который будет подавлять избыточность микрофлоры (например, Тержинан курсом 6 дней) перед проведением раздельного диагностического выскабливания, абортом, введением внутриматочной спирали, биопсией шейки матки и эндометрия. Если мы планируем инвазивную манипуляцию, недостаточно антисептической обработки».
Источники информации
1. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1−187.
2. Лызикова Ю. А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин. Проблемы здоровья и экологии. 2015;(3):9−16.
3. Kitaya K, Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am J Reprod Immunol 2011; 66 (5): 410−415.
4. McQueen D.B., Perfetto C.O., Hazard F.K. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2015;104(4):927−931.
5. Kyono K., Hashimoto T., Nagai Y., Sakuraba Y. Analysis of endometrial microbiota by 16S ribosomal RNA gene sequencing among infertile patients: a single-center pilot study. Reprod Med Biol. 2018;17(3):297−306.
6. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):602.e1−602.e16.
7. Cicinelli E, De Ziegler D, Nicoletti R. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil Steril. 2008;89:677−84.
8. Matteo M, Cicinelli E, Greco P, Massenzio F, Baldini D, Falagario T, et al. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. Am J Reprod Immunol. 2009;61:322−9.
9. Brunham R.C., Gottlieb S.L., Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039−2048.
10. Buckley H., Fox H. Biopsy Pathology of the Endometrium, 2Ed (Hodder Arnold Publication) 2nd Edition. 2002, CRC Press. 272.
11. Katila T. Post-mating inflammatory responses of the uterus. Reprod Domest Anim. 2012;47 Suppl 5:31−41.
12. Workowski K.A. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2015;61, Suppl 8: S759−762.
13. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brölmann H.A. Heintz, A.P. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000;89(8):1765−1772.
14. Trimble C.L., Method M., Leitao M. Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1160−1175.
15. Livengood C.H., Hill G.B., Addison W.A. Pelvic inflammatory disease: findings during inpatient treatment of clinically severe, laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol. 1992;166(2):519−524.
16. Peipert J.F., Boardman L.A., Sung C.J. Performance of Clinical and Laparoscopic Criteria for the Diagnosis of Upper Genital Tract Infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 1997; 5(4): 291−296.
17. Smith M., Hagerty K.A., Skipper B. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007. Int J Gynecol Pathol. 2010;29(1):44−50.
18. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Скальная В. С., Ильязов Т. К., Рассохина О. В. Клинико-иммунологические параллели у пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом до и после экзогенной цитокинотерапии. Акушерство и гинекология. 2019; 12:154−160.
19. Pires I.S., Hammond P.T., Irvine D.J. Engineering Strategies for Immunomodulatory Cytokine Therapies — Challenges and Clinical Progress. 2021; 4(8): 2 100 035.
20. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93(2):437−441.
21. McQueen D.B., Stephenson M.D. Chronic endometritis in women with recurrent early pregnancy loss and/or fetal demise. Fertility and Sterility. 2014;101(4): 1026−1030.
22. Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Романовская В. В., Зайдиева З. С., Степанянц И. В. Целесообразность профилактической санации влагалища перед проведением биопсии шейки матки. Акушерство и гинекология. 2020; 9: 146−155.